Ожирение эндокринные формы

Ожирение

Ожирение – избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Наиболее эффективно в лечении ожирения сочетанное применение 3 составляющих: диеты, физических нагрузок и соответствующей психологической перестройки пациента.

Ожирение

Ожирение – избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Женщины подвержены развитию ожирения вдвое чаще, чем мужчины, критический возраст для появления лишнего веса – от 30 до 60 лет.

Изучением ожирения и методов борьбы с ним занимается не только эндокринология. По оценкам международных экспертов ВОЗ ожирение является глобальной эпидемией современности, охватывающей миллионы жителей планеты, не зависимо от профессиональных, социальных, национальных, географических, половых и возрастных групп. В России ожирением страдают до 30% трудоспособного населения и еще 25% имеют избыточный вес.

Пациенты с ожирением чаще в 2-3 раза страдают гипертонической болезнью, в 3-4 раза – стенокардией и ИБС, чем лица с нормальным весом. Практически любые заболевания, даже такие, как ОРВИ, грипп и воспаление легких, у пациентов, страдающих ожирением, протекают длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений.

Причины ожирения

Развитие ожирения чаще всего вызывается нарушением баланса между поступлением энергии с пищей и энергетическими затратами организма. Избыточные калории, поступившие в организм и не израсходованные им, преобразуются в жир, который накапливается в жировых депо организма (преимущественно в подкожной клетчатке, сальниках, брюшной стенке, внутренних органах и т. д.). Увеличение запасов жира ведет к нарастанию массы тела и нарушению функционирования многих систем организма. Переедание приводит к ожирению более чем в 90%, еще около 5% случаев ожирения вызвано расстройством обмена веществ.

Изменения в пищевом поведении происходят в результате нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, отвечающей за контроль поведенческих реакций. Повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы ведет к увеличению продукции АКТГ, скорости секреции кортизола и ускорению его метаболизма. Происходит снижение секреции соматотропного гормона, оказывающего липолитическое действие, развивается гиперинсулинемия, нарушение метаболизма тиреоидных гормонов и чувствительности к ним тканей.

Развитию ожирения способствует ряд факторов:

  • малоактивный образ жизни;
  • генетически обусловленные нарушения ферментативной активности (повышение активности ферментов липогенеза и снижение активностичерепно-мозговых травм ферментов, расщепляющих жиры (липолиза);
  • погрешности в характере и режиме питания (чрезмерное потребление углеводов, жиров, соли, сладких и алкогольных напитков, прием пищи на ночь и др.);
  • некоторые эндокринные патологии (гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома, болезнь Иценко-Кушинга);
  • психогенное переедание;
  • физиологические состояния (лактация, беременность, климакс);
  • стрессы, недосыпание, прием психотропных и гормональных препаратов (стероидов, инсулина, противозачаточных таблеток) и т. д.

Классификация ожирения

В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена классификация степеней ожирения, основанная на определении показателя – индекса массы тела (ИМТ) для лиц от 18 до 65 лет. ИМТ рассчитывается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате. По ИМТ выделяют следующие варианты массы тела и риска развития сопутствующих осложнений:

    ИМТ 102 см и у женщин с ОТ> 88 см. Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение размера кожной складки.

Наиболее точные результаты определения локализации, объема и процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии и др. При ожирении пациентам необходимы консультации психолога, диетолога и инструктора по лечебной физкультуре.

Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:

  • показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
  • гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
  • уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
  • изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
  • уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).

Лечение ожирения

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Пациентам с ИМТ 30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Методы бариатрической хирургии — оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики, бандажирования желудка и гастрошунтирования. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.

Прогноз и профилактика ожирения

Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%. Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.

Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Буклет об ожирении

Основные причины и формы ожирения

Причины развития ожирения у человека

Ожирение – патологическое увеличение массы тела за счет жировой ткани.

Увеличение количества жировой ткани обусловлено двумя негативными факторами: повышением поступления калорий с пищей в сочетании со сниженным их расходом. Попросту говоря, сочетание переедания и гиподинамии приводит к избыточному отложению жира. Но это лишь видимые причины, надводная часть айсберга. Вот только айсберг в данном случае состоит не изо льда, а из гигантского скопления жировых клеток, адипоцитов.

Среди множества других факторов, приводящих к ожирению, выделяют такие:

  • Наследственная предрасположенность;
  • Дисгормональные нарушения;
  • Стрессы;
  • Инфекции;
  • Психические расстройства;
  • Заболевания и травмы ЦНС (центральной нервной системы);
  • Систематический прием некоторых лекарств.

Можно с уверенностью сказать – любой патологический процесс, любое негативное внешнее воздействие не всегда, но может привести к формированию избыточной массы тела. Даже длительное голодание потенциально опасно в плане развития ожирения. Ничего удивительного в этом нет – все в нашем организме взаимосвязано. И любые изменения, выходящие за физиологические рамки, могут привести к непредсказуемым последствиям, одно из которых – ожирение. В этой связи выделяют первичное и вторичное ожирение. Первичное имеет алиментарный характер (переедание, ухудшение качества потребляемой пищи, изменение пищевого поведения), а вторичное – другими негативными факторами.

Виды ожирения

Алиментарно-конституционное

В основе данного вида ожирения лежит переедание и наследственность. Причем эти два фактора часто сочетаются. Как правило, наследуется не само ожирение, а тяга к потреблению жирной, сладкой, высококалорийной пищи – ко всему, что провоцирует ожирение. Зарубежные ученые не так давно открыли специфический ген FTO, ответственный за избыточное потребление пищи, приводящее к ожирению. Хотя, сели быть более точным, то данное нарушение обусловлен не самим геном, а его мутациями. При этом патологически измененный ген передается по наследству. В последнее время теория гена ожирения подвергается критике. Многие справедливо полагают, что в основе ожирения лежит мутация не какого-либо одного специфического гена, а целого комплекса генов, ответственных за мозговую деятельность, обмен веществ и функцию органов нервной системы.

Гипоталамо-гипофизарное ожирение

Данный вид обусловлен изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, приводящими к гиперкортицизму — усиленной выработке гормонов-кортикостероидов надпочечниками. Изменения в системе гипоталамус-гипофиз при травмах, опухолях, инфекциях с поражением ЦНС характеризуются нарушением выработки тропных гормонов, стимулирующих выработку не только кортикостероидов, но и других гормонов, действие которых направлено на предотвращение ожирения. Этому же способствует гиперкотицизм при опухолях надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга), который по принципу обратной связи угнетает синтез тропных гормонов. Влияние кортикостероидов на ожирение обусловлено не только угнетением синтеза тропных гормонов. Кортикостероиды способствуют повышению уровня глюкозы в плазме крови, что, в свою очередь, стимулирует выброс инсулина поджелудочной железой. Повышенная продукция инсулина также способствует ожирению. В ряде случаев гиперкортицизм имеет т.н. ятрогенный характер. Некоторые лекарства, в частности синтетические кортикостероиды, систематически принимаемые для лечения хронических воспалительных заболеваний, иммунных нарушений, болезней печени, тоже способствуют ожирению.

Эндокринное ожирение

Данная разновидность ожирения обусловлена дефицитом некоторых гормонов – щитовидных, половых. Такое бывает при гипотиреозе (недостаточной функции щитовидной железы), при некоторых воспалительных и опухолевых заболеваниях яичников у женщин, адипозо-генитальной дистрофии у мужчин, сопровождающейся нарушением выработки тестостерона. В определенной степени к эндокринной форме можно причислить и возрастное ожирение. По вполне естественным причинам старения уровень практически всех гормонов снижается. Это приводит к замедлению обменных процессов и к отложению подкожного жира. При этом даже относительно небольшое потребление пищи сопровождается увеличением массы тела.

Церебральное ожирение

В основе данного вида ожирения – нарушение пищевого поведения, комплекса поведенческих реакций, побуждающих к приему пищи. Церебральное ожирение часто отмечается у лиц, страдающих психическими заболеваниями, врожденной олигофренией, старческим слабоумием, а также при негативных последствиях инсультов, травм и опухолей ЦНС. В силу деформации личности при всех этих состояниях изменяются гастрономические предпочтения, Утрачивается контроль, искажается мотивация к приему пищи. Все это влечет за собой переедание, и даже обжорство. К церебральной форме можно отнести и стрессовое переедание у психически здоровых людей. Усиленный выброс адреналина при стрессе приводит к вторичному дисбалансу некоторых биологически активных веществ (медиаторов) в ЦНС, среди которых – дофамин, серотонин, нейропептид Y, и многие другие. Изменение баланса нейромедиаторов в ряде случаев сопровождается активацией центра голода в гипоталамусе.

Выделяют еще и смешанное ожирение, сочетающее в себе вышеозначенные формы. Смешанное ожирение встречается чаще всего – изолированные формы наблюдаются редко, и, как правило, лишь в начальных этапах формирования избыточной массы тела. По мере прогрессирования ожирения включаются многие патологические механизмы. Например, переедание со временем обязательно приведет сбоям в эндокринной системе. То же самое касается и нарушений в системе гипоталамус-гипофиз. Эндокринная патология по принципу обратной связи приводит к гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Большие степени ожирения непременно сопровождаются личностными изменениями. В итоге при любой формы ожирения ЦНС и ее важнейшие звенья, гипофиз и гипоталамус, будут обязательно вовлечены в патологию. Это лишний раз подтверждает верность образного выражения: ожирение не в животе, ожирение – в мозгах.

Использованные источники: xn—-7sbbhp2bgisp.xn--p1ai

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Диета от ожирения стол 8

  Классификация ожирения по этиологии и патогенезу

Эндокринная форма ожирения

Этиология и патогенез ожирения, особенности его развития и последствия для организма. Классификация и оценка характера ожирения, причины его возникновения. Показания к медикаментозному лечению при эндокринном ожирении, проведение гормональной терапии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: Эндокринная форма ожирения

1. Этиология и патогенез

2. Клиническая картина ожирения

Ожирение (adipositas) — избыточное отложение жировой ткани в организме. Может быть самостоятельным заболеванием (первичное Ожирение.) или синдромом, развивающимся при различных поражениях ц.н.с. и желез внутренней секреции (вторичное Ожирение.). Различают также общее и местное Ожирение. Местное Ожирение характеризуется отложением жира в виде липом, главным образом в подкожной клетчатке (см. Липоматоз).

По данным ВОЗ, около 30% населения в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более.

Отмечено, что Ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность Ожирение среди сельского населения. Ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет сахарный. Среди лиц, страдающих Ожирением, смертность выше и смерть наступает в более молодом возрасте. Ожирение повышает риск смерти, особенно в комбинации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Установлено, что превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% увеличивает смертность в среднем на 30%. В связи с этими данными Ожирение следует рассматривать как важную медико-социальную проблему.

Ожирение — это накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма.

1. Этиология и патогенез

Этиология Ожирение определяется многими факторами. Первичное Ожирение развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии в сравнении с фактическими расходами энергии, т.е. ведущим в развитии Ожирение является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного Ожирение), особенно в сочетании с нарушением режима питания — употреблением основной доли рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40% всех случаев первичного Ожирение). Связанное с научно-технической революцией сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности Ожирение, особенно при сохранении привычки употреблять количество пищи, являвшееся ранее необходимым для покрытия энерготрат.

Патогенез ожирения включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации жира из тканей. Все перечисленные механизмы тесно связаны друг с другом. При избыточном поступлении энергии липогенез превышает липолиз, что вызывает усиленное отложение триглицеридов в жировых клетках — липоцитах. Число липоцитов у взрослого человека постоянно, поэтому повышенное отложение триглицеридов приводит к увеличению размеров липоцитов. Гипертрофия липоцитов является главным фактором ОЖИРЕНИЯ. С помощью измерения числа и объема липоцитов удалось выделить два патогенетических типа Ожирения, отличающихся гормонально-метаболическими особенностями — гиперпластически-гипертрофический и гипертрофический. Установлено, что объем липоцитов тесно коррелирует с показателем массы тела. Однако последняя не может увеличиваться неограниченно и достигает максимума, который превышает норму в 3 раза. При крайней степени Ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В этих случаях наблюдается как гипертрофия, так и гиперплазия жировых клеток.

Термогенез у больных ожирением не нарушен, но мышечная работа требует больших, чем в норме, затрат энергии. Первичное Ожирение приводит к значительным метаболическим и обменным нарушениям. Оно характеризуется гиперинсулинизмом и нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью, определяющейся нарушением инсулинорецепторных взаимоотношений; увеличением содержания свободных жирных кислот в крови, склонностью к кетогенезу при голодании, к гипертриглицеридемии. При Ожирении понижается активность липолитических ферментов в жировой ткани, в частности липазы триглицеридов, что приводит к их накоплению, и липопротеидлипазы, в связи с чем расщепление липопротеидов снижается. Гипертрофированные липоциты слабее, чем гиперплазированные, реагируют на адреналин, норадреналин и другие липолитические вещества. Особенности патогенеза вторичного Ожирения определяются заболеванием, при котором оно возникает.

2. Клиническая картина ожирения

Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0-25,0, для женщин — 19,0-23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: I степень — 15-29%, II степень — 30-49%, III степень — 50-100%, IV степень — более 100%.

Ожирение развивается постепенно. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях Ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании — в области предплечий и голеней. При резко выраженном Ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием Ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия. Уже в раннем детском возрасте можно обнаружить различные нарушения биохимических показателей крови. Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости.

Выраженные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее ранним и распространенным поражением сердца является миокардиодистрофия. Возникают поражения сосудов мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией. У больных Ожирением наблюдаются варикозное расширение вен, тромбофлебит.

Нарушение функции органов дыхания проявляется дыхательной недостаточностью. Причиной ее может быть уменьшение дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Больные Ожирением чаще страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения механизмов иммунологической защиты. У них в большем числе случаев возникают пневмонии, бронхит, пневмосклероз.

У больных ожирением наблюдается гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Сравнительно часто отмечается жировая инфильтрация печени, при которой иногда выявляют патологические печеночные пробы (см. Печень), хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения не только холестеринового и пуринового обмена, но и функции желчного пузыря. При Ожирении чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, встречаются панкреатиты.

Примерно у 2/3 больных возникает никтурия, причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Часто отмечается повышение относительной плотности мочи. С нарушениями жирового обмена и частым развитием воспалительных процессов в почках и мочевых путях при Ожирении связано развитие мочекаменной болезни. Изменения опорно-двигательного аппарата у больных Ожирением характеризуются артрозами, обусловленными увеличением нагрузки на суставы и обменными нарушениями. В большинстве случаев поражается несколько суставов, часто мелкие суставы кистей рук (остеоартроз), плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. Наблюдаются поражения и крупных суставов, в которых рентгенологически выявляют поверхностные полукружные дефекты в эпифизах костей, деформацию суставов и отложение в них солей кальция. Часто у больных Ожирением возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов. Спондилоартроз (см. Остеоартрозы) — обычное явление у больных Ожирением Чем выше степень Ожирения, тем более выражены изменения в суставах. Нарушение водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками (см. Отеки).

В зависимости от массы тела различают ожирение:

I степени (увеличение массы по сравнению с «идеальной» более чем на 29%);

II степени (избыток массы тела составляет 30-49%);

III степени (избыток массы тела равен 50-99%);

IV степени (избыток массы тела составляет 100% и более).

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс).

3 Смешанное ожирение.

1. С установленными генетическими дефектами.

2. Церебральное ожирение [опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.)].

3. Эндокринное ожирение:

4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

Для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела (ИМТ, масса тела в кг/рост в м 2 ), который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем риска развития ассоциированных с ним заболеваний.

Важно также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение у мужчин превышает 0,9, а у женщин больше 0,8 — уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.

Первым этапом осмотра является оценка характера ожирения. Выделяют абдоминальное или «верхнего типа», андроидное, ожирение, и ожирение ягодично-бедренного, «нижнего типа», гиноидное. С целью оценки характера ожирения измеряется ОТ/ОБ. Абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин — больше 0,8. Важна и ОТ: если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира — наиболее неблагоприятной форме ожирения.

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Использованные источники: otherreferats.allbest.ru