История болезни педиатрия ожирение

Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения


Ф.И.О больного:


Возраст: 13.07.45 г. (66 лет)


Семейное положение: замужем


Профессия: в настоящее время находится на пенсии


Образование: высшее


Адрес: г. Москва, ул.Перерва,д.31, кв.26


Время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.


Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз.


Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии


Жалобы


на повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения.


Anamnesis morbi:


Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с повышением АД и возникновением вышеуказанных жалоб.


Anamnesis vitae:


Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.


Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.


Перенесенные заболевания: детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.


Операции: отсутствуют.


Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — неизвестно.


Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.


Аллергологический анамнез: не отягощен.


Status praesens:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.

ИМТ=30,5 (ожирение I степени)

Температура тела 37,0°C.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.

Подкожно — жировая клетчатка умеренно развита, отеков, пастозности нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный;

Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены.

Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.

Осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.

Дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.

Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Сериалы про ожирение

  Ожирение от нейролептиков

История болезни: Литература — Педиатрия Дистрофии у детей

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Тема: Дистрофии удетей (хроническиерасстройствапитания).

Дистрофии- патологическиесостояния, которые характеризуютсяне только изменениемпоказателейфизическогоразвития, нои нарушениемфункционально-морфологическогосостояниявнутреннихорганов и систем, нарушениемобменных процессов, иммунитета, вследствиенедостаточногоили избыточногопоступленияили усвоенияпитательныхвеществ.

Нормотрофия(эйтрофия) — терминпредложил Тур.Подразумеваетследующее: ребенок с чистой, розовой, бархатистойкожей, нормальнымтургором, равномернымраспределениемподкожно-жировойклетчатки, безпризнаковнарушениявнутреннихорганов и систем, нормальнымипоказателямифизического, моторного, психическогоразвития, редкоболеющий, легкопереносящийинфекционныезаболевания, отличаетсяхорошим аппетитоми положительнымэмоциональнымтонусом.

Гипоплазия- термин предложилСперанский.Включает в себяследующее: нормальныйздоровый ребенок, который укладываетсяв понятие эйтрофии, но маленькогороста. Подчеркнем, что это норма, а не патология(дети-дюймовочки).

Дистрофия- понятие собирательное.Варианты дистрофий:

Детипервых двухлет жизни:

Дистрофия типа гипотрофии — отставание массы в сравнении с ростом.

Дистрофии типа паратрофии — избыток массы по отношению к росту.

Дистрофия типа ожирения (тучность).

В развитыхстранах преобладаетпаратрофия, в развивающихся- гипотрофия.

Рассмотримподробно каждыйвариант дистрофии:

Паратрофии. Причины: перекорм — основная причина. Перекорм наблюдается, как правило, за счет избыточного введения в питание углеводов: злоупотребление кашей (например, на все кормления ребенку дают манную кашу на молоке), неграмотная готовка молока, бесконтрольное введение творога и сливок. Патогенез: углеводы в большем количестве поступают в пищеварительный тракт, что ведет к повышенной активности выработки ферментов. Повышенная выработка ферментов приводит к тому, что часть углеводов резорбируется, а часть углеводов включается в цикл Кребса, в результате чего углеводы перерабатываются в жир. Затем с пищей снова поступает большее количество углеводов, а возможность ферментативной системы ограничена. Это приводит к тому, что часть углеводов не усваивается и поступает в кишечник, где образуются органические кислоты, углекислый газ, вода. В кишечнике идет переработка их микроорганизмами, что приводит к процессам брожения. Клиника: равномерная избыточная масса тела, бродильная диспепсия, вздутие живота, умеренно выраженный токсикоз за счет всасывания органических кислот, дисбаланс по углеводам и белкам в сторону повышения углеводов. Снижение количества белка приводит к дефициту иммунологического статуса, следовательно, эти дети склонны к развитию интеркурентных инфекций. Дети малоподвижны, повышено отложение подкожного жира, кожные покровы бледные, так как присутствуют симптомы анемии, признаки мышечной гипотонии, симптомы рахита, приглушенность тонов сердца, систолический шум, отставание в моторном развитии. Отметим, что у этих детей закладываются дополнительные жировые клетки, что заставляет включить их в группу риска по развитию эндокринной патологии, манифест которой происходит в предпубертатном и пубертатном периоде. Подходы к лечению:

нормализовать режим дня ребенка

бифидум-бактерин, лактобактерин, так как имеется дисбактериоз

витамины, адаптогены так как есть дисбаланс в иммунном статусе

прочая симптоматическая терапия (например, если есть симптомы анемии, то дают препараты железа)

Гипотрофия. Термин введен в 1900 году. Классификация:

внутриутробная. Симптомы внутриутробной гипотрофии могут быть у недоношенных детей и встречаются в 30% случаев: масса тела не соответствует срокам гестации. Кроме того, внутриутробная гипотрофия может быть у доношенных детей (15-18%), а также у переношенных детей.

нейродистрофия. В основе этой гипотрофии лежит внутриутробное страдание структур мозга, которые отвечают за трофику, то есть в основе — различной степени выраженности нейродистрофический процесс нейросекреторных субстанций основания мозга плода. Причины: 1. Токсикоз беременности, в результате которого могут происходить структурные нарушения плаценты, что ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, в результате чего страдает трофика плода. 2. Угроза прерывания беременности; 3. Преждевременная отслойка плаценты; 4. Кровотечение; 5. Неправильное питание беременной женщины; 6. Профессиональные вредности; 7. Психологический микроклимат;8. Возраст первородящей (юная или пожилая первородящая); 9. Кровнородственные браки; 10. Внутриутробные инфекции — цитомегаловирус, герпес, краснуха, токсоплазмоз, и др.; 11. Пороки сердца и другая тяжелая соматическая патология у матери.

Приобретенные. В основе могут лежать врожденные факторы, но сказываются они на состоянии питания только после рождения ребенка. Приобретенные гипотрофии в зависимости от причин делят на 2 большие группы:

первичные — гипотрофии, в основе которых лежат наследственные заболевания пищеварительного тракта.

Вторичные — это гипотрофии, в основе которых лежат дефекты развития других систем, исключая пищеварительную систему.

Выявление симптомов гипотрофии при обследовании: непропорциональность тела ребенка, так как имеется равномерное истончение подкожножирового слоя; выраженность костных образований: выпирают ребра, суставы; складчатость кожи в области головы, ягодиц, за счет того, что не выражен подкожножировой слой; антропометрические индексы отклонены от нормы.

Отклонения со стороны внутренних органов и систем: симптомы изменения со стороны ЦНС — повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушение сна, снижение выраженности врожденных рефлексов (сосание, глотание, и проч.), склонность к переохлаждению, тремор конечностей. Изменения со стороны пищеварительной системы: склонность к частым срыгиваниям, рвоте, разжиженному стулу, нарушению акта сосания (ребенок плохо берет грудь). Изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы: бради — или тахикардия, нарушение глубины дыхания, склонность к развитию пневмонии.

Невропатическая — нормальное развитие в росте, дети не отстают в психическом развитии, моторике, но у них не обычный негативизм к пище, то есть, нет чувства голода. Кроме того, у этих детей повышенная нервная возбудимость, неадекватная реакция на раздражители, повышенная раздражимость.

Нейродистрофическая — негативизм к пище, повышенная нервная возбудимость, неадекватная реакция на раздражители, повышенная раздражимость, отставание в росте и в психомоторном развитии. Отметим, что компьютерная томография и ЯМРТ головного мозга отклонений от нормы не выявляет. В неврологическом статусе (патологические рефлексы и пр.) отклонений нет.

Нейроэндокринная — отличается от всех гипотрофий тем, что преобладает отставание в росте, а не в массе тела.

Энцефалопатическая — широко представлена неврологическая симптоматика: полнейшая толерантность к пище, полное отсутствие реакции на окружающих, нет сосательных рефлексов.

Подобрать диету, но необходимо полностью исключить насильственное кормление. Индивидуализировать питание, нормализовать режим.

Медикаментозное лечение: препараты, вмешивающиеся в трофику: церебролизин, глютаминовая кислота. К вышеуказанным препаратам добавляют ретаболил и другие анаболики. Кроме того, применяют апилак в свечах для повышения аппетита.

Лечебная физкультура — массаж, лечебная гимнастика.

Ксожалениюнейроэндокриннаяи энцефалопатическаягипотрофиикрайне малоперспективныв отношениилечения.

алиментарные факторы: недоедание ребенка

инфекционные заболевания, в первую очередь кишечные инфекции; другие инфекции, особенно тяжелой степени тяжести, также могут вызывать данный вид гипотрофии.

Функциональная патология пищеварительного тракта — ахалазия, халазия кардии (спазм или недостаточность), пилороспазм, дуоденоспазм. Учитывая вышесказанное, дети будут страдать обильными срыгиваниями и рвотой, в результате чего у ребенка возникнет недостаточное поступление пищи в организм.

Анатомические пороки развития — короткий пищевода, пилоростеноз, дуоденостаз, незавершенный поворот кишки. Анатомические пороки развития будут проявляться симптомами рецидивирующей верхней или нижней кишечной непроходимости: рвота, поносы, могут наблюдаться запоры с каловой интоксикацией.

Ферментопатии: муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность и др.

Причинойявляются любыеанатомическиепороки различныхорганов и систем, исключая порокиЖКТ. Например, при врожденномпороке сердцау ребенка наблюдаетсягипоксия органови тканей.

Такимобразом, преждечем лечитьприобретеннуюгипотрофию, необходимовыявить причину, вызвавшуюданную патологиюи устранитьее, и толькопотом применяетсядиетотерапия.Диетотерапиястоит на первомместе, еслиесть алиментарнаягипотрофия.При наличиигипотрофииприменяетсяследующая схемадиетотерапии:1 ст. Гипотрофии(дефицит массы15%) — коррекцияпитания. При2 и 3 ст. гипотрофииприменяетсяэтапное вскармливание:

1этап — разгрузочный: дается в течениенедели меньшийобъем пищи

2этап — минимальноевскармливание, объем пищидоводится доположенногов течение одногомесяца.

3этап — повышенныйкалораж — в течениеодного месяцавводим прикорм.

Использованные источники: www.ronl.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Код по мкб ожирение 3 степени

  Классификация ожирения по этиологии и патогенезу

История болезни по детским болезням: Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Ожирение 2 ст

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес:

Фамилия Имя Отчество матери:

Фамилия Имя Отчество отца:

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
  1. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.
  1. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
  1. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
  1. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
  1. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

  1. 7.Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9. Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11. Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условия семьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С
  1. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

Использованные источники: www.medsm.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Сериалы про ожирение

Педиатрия — схема истории болезни

Схема учебной истории болезни

1 страница. Лицевая сторона

Кафедра педиатрии СПбГМА им И.И. Мечникова

Зав.кафедрой, доцент Н.Н. Муравьева

Фамилия, Имя, возраст больного

Клинический диагноз (полностью, без сокращений)

1. Паспортная часть

Фамилия, Имя, возраст больного

Дата поступления в стационар

Исход заболевания (выздоровление, выписан и т.д.)

2. Жалобы больного (родителей)

а) При поступлении

Конкретно выделить вначале ведущие жалобы, затем второстепенные.

Б) На момент курации

Заключение по жалобам

3. Анамнез болезни

Излагается в хронологическом порядке. Подробно излагаются динамика заболевания у данного пациента. Данные врача поликлиники, врача скорой помощи, врача приемного покоя, их диагнозы, проведенное лечение.

4. Анамнез жизни

Излагается по периодам детского возраста, начиная с родителей (возраст родителей, образование, где работают (профессиональные вредности), состояние здоровья.

Число беременностей и родов у матери, их исходы. Состояние здоровья других детей.

Острые заболевания матери во время настоящей беременности, хронические интоксикации, болезни обмена веществ, эндокринные, наследственные заболевания.

Какой ребенок по счету. Как протекала беременность. Использовала ли дородовый отпуск. Роды срочные или преждевременные. Как протекали роды. Длительность безводного периода. Родовспоможение и родостимуляция.

Состояние после рождения. Оценка по шкале Апгар, крик, вес и рост при рождении, время прикладывания к груди, активность сосания, вес при выписки из роддома, время отпадения пуповинного остатка, состояние пупочной ранки. Наличие и динамика физиологической и патологической желтухи.

Характер вскармливания после рождения, лактация матери, режим вскармливания, соблюдение ночных перерывов, причина перевода на смешенное или искусственное вскармливании, когда и виде чего давался докорм и прикорм. Время введения соков, тертого яблока, когда отнят от груди, диета после года.

Физическое и психомоторное развитие: когда стал держать голову, интересоваться игрушками, сидеть, стоять, ходить, когда появились первые зубы, когда стал гулить, произносить отдельные слоги, слова, последующее психомоторное развитие.

Перенесенные заболевания: какие, когда, в каком возрасте, как они протекали, где лечился. Выяснить наличие диатезов, аллергических реакций на пищу, лекарства.

Контакт с инфекционными больными (туберкулез, детские инфекции), туберкулиновые пробы.

Какие профилактические прививки сделаны ребенку. Что ребенок посещает (ясли, сад, школу). Не состоит ли на учете у специалистов.

Материально бытовые условия, условия воспитания, особенности поведения в семье и коллективе.

Краткое резюме по анамнезу: что дал собранный анамнез, какие отрицательные моменты способствовали данному заболеванию, фон на котором оно развилось, наследственная предрасположенность.

5. Объективный статус при поступлении: (самое основное для того, чтобы отразить динамику). Взять из истории болезни.

6. Объективный статус на день курации:

1) Начинается с общего осмотра (оценка общего состояния), положение тела ребенка (вынужденное или свободное), настроение, сознание, выражение глаз, контакт с окружающими, реакция на новых людей, самочувствие.

2) Выражение лица, цвет кожных покровов, сухость, влажность. Эластичность кожи, тургор мягких тканей, проявления экссудативного диатеза. Патологические высыпания. Кровоизлияния. Характер роста волос.

Осмотр видимых слизистых оболочек рта, носа, глаз.

Характер подкожно-жирового слоя. Толщина, характер распределения.

Наличие и расположение отеков.

3) Мышечная система. Степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц, объем и характер движений.

4) Лимфатическая система. По группам дать их характеристику (размер, болезненность, подвижность, спаянность).

5) Костно-суставная система. Характер костного скелета, форма головы, большой родничок, его размеры, состояние. Форма грудной клетки. Характер прорезывания зубов, их количество, состояние. Пальпация костной системы (болезненность, подвижность суставов).

6) Органы дыхания. Частота дыхания. Характер одышки, участие вспомогательной мускулатуры. Стонущий или охающий характер дыхания, характер голоса, крика, кашля. Данные перкуссии и аускультации. Голосовое дрожание.

7) Сердечно-сосудистая система. Осмотр (цианоз кожных покровов, отеки, костные деформации). Усиление цианоза при крике. Западение сердечной области, видимые пульсации верхушки или всей области сердца, яремных вен, пляска каротид. Сердечный толчок. Верхушечный толчок, смещение их. Кошачье мурлыканье. Пульс на лучевой артерии, его характеристика. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Характер тонов, их ритмичность, усиление или ослабление тонов, раздвоение, акценты на аорте или легочной артерии. Шумы сердца, характер, продолжительность, тембр, точка наилучшего выслушивания, характер проведения шума, распространенность, изменение в зависимости от положения. Артериальное давление.

8) Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой полости рта, зева, миндалин, языка—окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов — молочные, постоянные, количество, наличие кариеса. Форма и величина живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита или псевдоасцита. Определение размеров печени по Курлову, пальпация печени (выступание из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность). Перкуссия селезенки, определение продольного размера селезенки. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения). Глубокая пальпация живота. Пальпация толстой и тонкой кишки, мезентериальных узлов. Симптомы: Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова. Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Оппенховского. Аускультация живота: перистальтика. Состояние ануса: (трещины, зияние). Стул и его характеристика.

9) Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: верхние и нижние мочеточниковые точки. Симптом Гольдфляма. Частота мочеиспусканий, болезненность их, недержание мочи. Данные осмотра наружных половых органов.

10) Эндокринная система: расстройство роста (гигантизм, карликовость) и веса (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейки), половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности. Ускорение или замедление полового развития.

11) Органы чувств.

7. Предварительный диагноз: данные анамнеза (указать какие), данные объективного осмотра (указать какие) дают основание предположить у ребенка следующий диагноз (указать основной, сопутствующий, осложнения).

8. План дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

9. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

а) антропометрические данные и их оценка.

б) результаты лабораторных методов исследования и их оценка.

в) результаты инструментальных методов исследования.

10. Обоснование клинического диагноза.

1) обоснование основного диагноза

2) обоснование осложнений

3) обоснование сопутствующих заболеваний.

11. Клинический диагноз

12. Дифференциальный диагноз:

13. Этиопатогенез конкретно для данного конкретного случая.

14. Обоснование терапии данного пациента:

в) медикаментозная терапия (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия)

15. Дневник курации (3-5 дней). Первый день – статус более подробный. Последующие дни – отразить динамику патологического процесса.

а) с чем поступил пациент

б) результаты обследования

в) результаты терапии в динамике

г) прогноз для данного пациента

д) профилактика и рекомендации

17. Список использованной литературы, интернет-сайтов.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Сериалы про ожирение

Рубрика «Педиатрия»

История болезни по педиатрии. Диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

История болезни по педиатрии. Диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

История болезни по педиатрии. Диагноз: описторхоз

История болезни по педиатрии. Диагноз: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма.

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический неспецифический энтероколит

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический неспецифический энтероколит

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический калькулезный холецистит

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический калькулезный холецистит стадия обострения, хронический гастродуоденит, лямблиоз.

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический гастродуоденит

История болезни по педиатрии. Диагноз: хронический гастродуоденит

История болезни по педиатрии. Диагноз: системная склеродермия

История болезни по педиатрии. Диагноз: а. Основной – системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации. б. Осложнения – амиотрофия нижних конечностей, вторичная кардиопатия. в. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, невротический тик, ВСД.

История болезни по педиатрии. Диагноз: сахарный диабет

История болезни по педиатрии. Основной диагноз: сахарный диабет, I т., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз. Осложнения: Декомпенсированный кетоацидоз Сопутствующие заболевания: Баланопостит, ангиопатия сетчатки.

История болезни по педиатрии. Диагноз: Поликистоз почек. Гипоплазия обеих почек.ХПН II.

История болезни по педиатрии. Окончательный диагноз: Поликистоз почек. Гипоплазия обеих почек.ХПН II. Сопутствующие заболевания: Ожирение II степени смешанного генеза. Грудо-поясничный сколиоз I типа. Осложнения: вторичный пиелонефрит, неактивный.

История болезни по педиатрии. Диагноз: острый гастроэнтерит

История болезни по педиатрии. Диагноз: острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести

История болезни по педиатрии. Диагноз: Острый обструктивный бронхит

История болезни по педиатрии. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 2 ст.

Использованные источники: alexmed.info