Истории болезни ожирение

Истории болезни ожирение

уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки (шунтирующие операции);

уменьшение объема желудка (рестриктивные операции).

Рекомендации по рациональному питанию

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: 60 % углеводы, менее 30 % жиров, 10% белки.

— продукты с большим содержанием клетчатки, с низким гликемическим индексом; — растительные белки; — разумное ограничение и разнообразие пищи.

— продукты с низким содержанием жира, насыщенные жиры 60 лет (0,0377 х вес(кг) + 2,7545) х 240 (ккал) х 1,0 – низкая

Мужчины х 1,3 – умеренная

18 – 30 лет (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 (ккал) х 1,5 – высокая

31 – 60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал)

> 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал)

Рекомендуется: для снижения массы тела уменьшить суточную калорийность на 20 %, но не менее 1200 ккал в сутки.

Темп снижения массы тела– 0,5 – 1,0 кг в неделю, 10 -15 % в течение 3 месяцев с последующим удержанием массы тела в течение 6 – 9 месяцев.

Рекомендуемое распределение суточного калоража:завтрак – 25 %; 2-й завтрак -10 %; обед – 35 %; полдник 10 %; ужин – 20 %.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.Жалобы и активный расспрос больного. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; появление избыточного веса, одышки, отеков, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д. При сочетании сахарного диабета и ожирения выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.

Расспрос о функции отдельных органов и систем.

2. История настоящего заболевания.Обратить внимание на возраст больного, пищевые пристрастия, физическую активность, особенности пищевого поведения, когда появились первые признаки заболевания. Связь со стрессом, беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3.История жизни.Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально — бытовые условия. Наличие заболеваний, сопровождающих ожирение: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, синдром ночного апноэ, подагра, гиперурикемия, репродуктивная дисфункция, ЖКБ, остеоартриты, онкозаболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м 2 ), определение степени ожирения. Кожные покровы и слизистые, особенности отложения жировой ткани, тип ожирения. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы.

2.Сердечно-сосудистая система.Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление, пульс на обеих руках, пульсация на стопах. Признаки сердечной недостаточности.

3. Система дыхания.Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Наличие хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности).

4. Система пищеварения.Пальпация живота. Размеры печени, селезенки. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система.Симптом сотрясения поясничной области. Выраженность вторичных половых признаков. Отеки.

6. Эндокринная система.Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние.Полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

Избыточна масса тела

Гипергликемия и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.

1.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени, γ-глютамилтрансфераза. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Рентгенография черепа.

2.Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например, избыточная масса тела, при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с проявлениями других заболеваний, сопровождающихся ожирением.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз. Пример:

Основной:Абдоминальное ожирениеIIстепени, алиментарно-конституциональное.

Сопутствующий:Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Артериальная гипертонияIIстадия, 2 степень, риск 3.

IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе ожирения у пациента. Возможности профилактики.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии ожирения. Рекомендовать изменение образа жизни, повышение физической активности, рациональное гипокалорийное питание, подсчитать количество калорий. Обосновать необходимость медикаментозного лечения ожирения. Назначить препараты для основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.

ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности осложнений.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Сериалы про ожирение

История болезни по эндокринологии (стр. 1 из 2)

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

История болезни по эндокринологии.

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель: Зилов Алексей

МОСКВА 2001 год

Фамилия, Имя, Отчество больной: Удалова Людмила Корниловна

Возраст: 53 года

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес: Москва, ул. Братиславская д.26 кв.192

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Телосложение : гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера : больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Использованные источники: mirznanii.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Сериалы про ожирение

История болезни по эндокринологии. Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Использованные источники: alexmed.info

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Гипоталамический синдром с ожирением и артериальной гипертонией

  Ожирение 3 степени как быть

История болезни

Пациент ФИО, 57 лет

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Выполнил: Вересов Е.Г. 4 курс, 1ПФ

Паспортная часть

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.

Анамнез болезни

гипертонический болезнь лечение

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение месяца отрицает.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно.

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы — умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

Использованные источники: studbooks.net

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Капсулы от ожирения редуксин

История болезни
Распространенная истинная экзема. Ожирение 3 степени

Возраст 73 года

Семейное положение замужем

Время поступления в стационар 8.12.09.

Диагноз при поступленииэкзема

Окончательный диагноз Распространенная истинная экзема

Сопутствующие заболевания Ожирение 3 степени

Больная жалуется на: сыпь по всему телу (грудь, спина, бедра, руки), сопровождающаяся

сильным зудом, усиливающимся в ночное время суток, чувство сухости, вследствие чего возникают трещины, из которых сочится кровь, сильное отрубевидное шелушение кожи. Также беспокоят головокружения, из-за чего больная часто падает.

Анамнез настоящего заболевания

6 месяцев назад больная обнаружила первые признаки заболевания. Обратилась в местную поликлинику, где лечение не проводилось. После 5 месяцев никуда не обращалась. Так как стало хуже обратилась в местный стационар, где было проведено лечение: цетрин, мазь супрастин с детским кремом. Улучшения не было. Была направлена в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара, где была госпитализирована.

Наличие контакта с инфицированными лицами и животными, сифилис, СПИД, туберкулез у себя и в семье отрицает.

Родилась от первой беременности, один ребенок в семье. Родители были здоровы. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детские инфекции: корь, ветряная оспа, коклюш, скарлатина. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. До выхода на пенсию работала поваром. Менструация началась в 13 лет, нормальный цикл. Беременностей было 3, родов 3. Дети родились живые, доношенные, здоровые. Климактерический период начался в 40 лет, протекал без осложнений. В 1990 году перенесла операцию на прямой кишке. В 1998 году была госпитализирована в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара с диагнозом взрослая почесуха. С тех пор до нынешнего заболевания ничем не болела.

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Результаты объективного обследования

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост — 163 см. Масса — 107 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, тургор, влажность и эластичность понижены, оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больной, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания — грудной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Усиления голосового дрожания нет. Перкуссия: над легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких: справа — 3.5 см слева 3 см, сзади – 7 шейный позв. Ширина полей Кренига: справа 7 см слева 7,5 см. Подвижность нижнего края легкого :по правой средней подмышечной линии составляет 4 см. Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

Грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Пальпация: верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье без патологий. Перкуссия: граница сердца определяется: правая – по окологрудинной линии в 4 межреберье справа, верхняя — 3 ребро, левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Конфигурация сердца нормальная: поперечник сердца 15см, длинник сердца 16,5 см, высота сердца 9 см, ширина сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5,5 см. Аускультация: тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин. АД 130/90.

Органы пищеварения и мочеотделения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Десны розового цвета, без патологии. Язык чистый, влажный. Осмотр живота: передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Пальпация: при пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации кишки определяются в виде тяжей эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не урчат. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация печени: нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Перкуссия печени: верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне 6 ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени по Курлову 10х8х7 см. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно: размеры селезенки на уровне 10 ребра 4 х 6 см. Органы мочеотделения: при бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

Сознание ясное, настроение ровное. Положение активное. Память в норме. Расстройств речи нет. Реакция зрачков на свет нормальная. Дермографизм красный, ранний, стойкий. Обоняние, слух, вкус не нарушены.

Высыпания носят распространенный характер. Локализуются симметрично на верхних конечностях ниже локтевого сгиба, наружных поверхностей бедер, грудной клетке, спине, задней поверхности шеи, животе. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания.

Характеристика первичных морфологических элементов:

.В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. Это полушаровидные образования, заполненные серозным содержимым, размером около 1 мм. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы — симптом сецернирующих колодцев , представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат (тканевое содержимое).

Характеристика вторичных морфологических элементов:

Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется шелушение. Чешуйки мелкие, отрубевидные.

На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация, представляющая собой усиление кожного рисунка, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах.

Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания — симптом географического архипелага.

Дермографизм кожи в очагах поражения красный.

Придатки кожи: сальные и потовые железы без видимой патологии, функция их сохранена.

Ногти розоватого цвета, исчерченности, блеска, ломкости нет.

Волосы редкие, имеется поседение волос (возрастное).

Ангиом нет. Невусы единичные, локализуются на коже лица, спины, размером 1-2 мм. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена.

Больную мучает сильный зуд, усиливающийся в ночное время суток, чувство сухости, из-за чего возникают трещины, которые впоследствии кровоточат, сильное отрубевидное шелушение кожи.

Этиология и патогенез

В настоящее время известно, что экзема формируется в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, и поскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остаётся спорным, принято считать экзему

Известно, что реакции между антигенами и антителами происходят в определённой гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказывает существенное влияние и на механизмы формирования аллергических явлений (эндокринные, нервные, иммунные нарушения, находящиеся в постоянном взаимодействии). На современном этапе развития учения об экземе основное значение придают патогенетической роли различных иммунных сдвигов. У больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число Е-клеток, в то время как количество В-лимфоцитов увеличено. У больных экземой обнаружена иммунная недостаточность по показателям неспецифической резистентности, что подтверждают данные определения специфических антител к стрепто- и стафилококковым антигенам.

Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземой констатируют функциональные изменения ЦНС с преобладанием активности безусловных рефлексов по сравнению с условными, нарушение равновесия между симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности. Таким образом, угнетение иммунной реактивности у больных экземой развивается не изолировано, и не только на основе генетической предрасположенности, а в результате сложных нейроэндокринногуморальных сдвигов, изменяющих трофику тканей.

Преобладание парасимпатических медиаторов в коже, гуморальная недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к резкому усилению проницаемости стенок сосудов и повышенной чувствительности гладкомышечных клеток к действию эндогенных и

экзогенных разрешающих факторов, в том числе и к бактериальным антигенам. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием

аутоантигенов, образующих аутоагрессивные антитела.

Характеризуя особенности патогенеза экземы, необходимо подчеркнуть, что воспалительный хронический процесс в эпидермисе и дерме возникает в результате комплексного патологического функционирования различных систем макроорганизма. Наиболее демонстративно у больных экземой выявляется роль нарушений функционального состояния

желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем, иммунных резервов и обменных процессов.

Формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в лимфоцитах гена иммунного ответа, создаёт предпосылки для наследования её в последующих поколениях. В развитии экземы имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.

В результате исследований у больных экземой обнаружено, что имеющийся у них повышенный синтез простагландинов E_ 1 и F_ 2_ alpha приводит к нарушениям в соотношении циклических нуклеотидов, которым принадлежит регулирующая функция в развитии воспаления и высвобождения различных медиаторов аллергических реакций (гистамин,

серотонин и др.). Тесная связь простагландинов с образованием цАМФ и цГМФ позволяет предположить включение простагландинов в различные механизмы и пути реализации аллергических реакций. Повышение содержания простагландина приводит к усилению синтеза цГМФ, который в свою очередь вызывает развитие аллергической и воспалительной реакции

Важным фактором в возникновении экземы, как и других аллергических дерматозов, являются глистные инвазии, изменяющие реактивность и поддерживающие состояние антигенного напряжения. Формированию гиперчувствительности немедленно-замедленного типа, проявляющейся экзематозными высыпаниями, способствуют очаги хронической инфекции,

ОРВИ и желудочно-кишечные расстройства, дисфункция печени, поджелудочной железы и др.

Использованные источники: studentmedic.ru