Билиарное шунтирование ожирение

Билиопанкреатическое шунтирование как метод лечения ожирения

Билиопанкреатическое шунтирование: особенности операции

Настоятельно рекомендуем вам также ознакомиться с информацией в тематической ветке нашего форума, посвященной билиопанкреатическому шунтированию.

БПШ – это бариатрическая операция, в результате выполнения которой обеспечивается два механизма снижения веса:

Рестриктивный механизм снижения веса

(за счет уменьшения объема желудка и соответственно потребления пищи) – это продольная резекция желудка (ПРЖ), или Sleeve gastrectomy –на этом этапе удаляется большая часть желудка и из него формируется узкая трубка. Кстати, история внедрения продольной резекции желудка как самостоятельной операции начиналась именно с БПШ, когда особо сложным больным, с большим ИМТ операцию разделяли на два этапа.

Мальабсорбтивный механизм снижения веса

(за счет изменения интенсивности переваривания пищи и объемов всасывания ее из кишки) – это изменение анатомии кишечника, в результате которого желчь и соки поджелудочной железы отводятся в по отдельному пути в кишечник (по билиопанкреатической петле), а пища из желудка отводится по алиментарной петле. И нормальный процесс пищеварения начинается только в конечных отделах тонкой кишки, после того как соединяется билиопанкреатическая и алиментарная петля (она называется общая). Таким образом важнейшие пищеварительные соки – желчь и сок поджелудочной железы полноценно не расщепляют и не обрабатывают жиры и сложные углеводы, содержащиеся в пище, за счет чего в алиментарной петле (в которую пища поступает из желудка) не происходит нормального всасывания. Именно это способствует стойкому и стабильному снижению веса, не зависимо от степени каллорийности рациона.
На сегодняшний день БПШ является самой сложной бариатрической операцией, но и самой эффективной в лечении патологического ожирения и диабета 2 типа. В результате похудения больные теряют в среднем около 80% от избыточной массы тела (зачастую полностью избавляются от лишнего веса), а результаты в лечении диабета достигают 99% эффективности.
Зарубежные специалисты отмечают случаи кахексии (истощения) после БПШ – 2-3% оперируемых. В этом случае при необходимости возможно оперативное восстановление непрерывности кишечного тракта, то есть БПШ в некоторой степени функционально обратима. В нашей практике мы пока не сталкивались с подобными осложнениями.
Как правило во время операции удаляется желчный пузырь, так как после БПШ, из-за перестройки пищеварительного тракта и изменения самого процесса пищеварения, происходит активное камнеобразование в желчном пузыре.

Возможные осложнения операции по билиопанкреатическому шунтированию

БПШ выполняется под общим наркозом, операция занимает в среднем 3-4 часа.

Большая часть пациентов переносит операцию хорошо, но осложнения могут быть, как и при других операциях.
БПШ – это сложная для пациента операция, поскольку во-первых происходит довольно большая анатомическая реконструкция желудочно-кишечного тракта, во-вторых такая операция выполняется пациентам с патологическим суперожирением, которое сопряжено с сопутствующей хронической патологией и на долю таких операций допускается до 10% осложнений (кровотечение, тромбозы, тромбоэмболия, несостоятельность анастомозов и анастомозиты, повреждение соседних органов и др), около 1% летальных случаев. Важно понимать, что на долю таких пациентов приходится такой же процент осложнений и летальности при выполнении любой другой операции – плановой или хуже экстренной (аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции и др), так как гипертоническая болезнь, диабет и другие хронические заболевания увеличивают анестезиологические риски, риск кровотечения.
В нашей клинике мы пока не имеем случаев летального исхода после операции.
К побочным эффектам операции можно отнести частый стул, до 3-4 раз в день. У тех, кто любит и потребляет жирную пищу может развиться диарея(понос), которая нивелируется ограничением жирной пищи. Возможно появление метеоризма (повышенное газообразование) при употреблении пищи с большим количеством углеводов – это сладкая пища, сладкие напитки, картофель, молочные продукты. У всех больных, перенесших БПШ наблюдается гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (вит А, Е, К, Д), в меньшей степени жиронерастворимых витаминов и недостаточное усвоение микроэллементов. Для восстановления баланса этих элементов необходим пожизненный ежедневный прием витаминов и минералов в виде поливитаминных комплексов, препаратов кальция (1500-2000мг – суточная доза) и железа (325мг – суточная доза сульфата железа), жирорастворимых вит (Аевит).
При необходимости может быть назначен омез в первые 2-3 месяца после операции.
Также рекомендуется периодический контроль содержания общего белка крови, с последующей коррекцией при необходимости.

Питание после билиопанкреатического шунтирования (БПШ):

В рекомендациях к питанию после билиопанкреотического шунтирования мы придерживаемся тех же основных принципов, что и в питании после ПРЖ и ГШ:

  • Первое питье жидкости разрешено на вторые сутки после операции в объеме 10 мл(1 ст ложка) каждые 15-20 мин;
  • Первую неделю только питьевой режим (вода, несладкие компоты, отвары, нежирные негорячие бульоны, чай, кофе и др);
  • Со второй недели употребление жидкой, хорошо протертой пищи (нежирной и с низким содержанием сахара) во избежание нагрузок на швы.
  • Полное исключение мучного в этот период времени.
  • Частое питание маленькими порциями – 4-6 раз в день.
  • Однократный прием пищи не должно превышать объем 100- 120 мл.
  • Начиная с третьей недели употребление более густой пюрированной пищи;
  • Не запивать еду питьем;
  • Полноценное питание: обязательны натуральные витамины, полезные продукты (клетчатка, живые культуры кисломолочных продуктов), животные белки.
  • Рекомендуется ограничение продуктов, которые вызывают метеоризм, диарею. Обычно это продукты с высоким содержанием сахара, жирные продукты, цельное молоко и молочные коктейли, но не у всех больных одни и те же продукты вызывают расстройство стула. Как правило пациенты сами, в ходе постепенного введения разных продуктов в свой рацион, выделяют и ограничивают «неудобный» для себя продукт.
  • В течение первых 2-3 месяцев после операции рекомендуется преобладающее употребление пюреобразной и протертой пищи.
  • с 6-7 недели обязательный, ежедневный прием витаминов и микроэллементов;

Использованные источники: ves.guru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Ожирение от нейролептиков

  Журнал исследования ожирения

Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) – операция для снижения веса

Данная операция относится к комбинированным, рестриктивно-мальабсорбционным, бариатрическим операциям. Рестрикция достигается резекцией желудка, а мальабсорбция – пластикой кишечника. Первоначально резекция осуществлялась путем отсечения большей части желудка с его антральным и пилорическим отделом. При этом формировался т.н. малый желудок объемом 60-120 мл. Затем создавали сообщение или анастомоз между малым желудком и тонким кишечником. Отрицательным моментом в данном случае было удаление пилорического сфинктера желудка, что приводило к нарушению продвижения пищевого комка из желудка в кишечник и к демпинг-синдрому.

Сейчас используют более физиологичный вариант рестрикции желудка – рукавную гастропластику или продольную резекцию желудка (ПРЖ). После ПРЖ желудок приобретет форму трубки или рукава, создается рестрикция, но длина желудка не уменьшается, и его сфинктеры остаются целыми. ПРЖ может быть проведена в качестве самостоятельно рестриктивной бариатрической операции, без последующей кишечной пластики.

В ходе пластики при БПШ тонкий кишечник рассекается на определенных участках, и между этими участками формируются межкишечные анастомозы или энтеро-энтероанастомозы. После того как эти анастомозы созданы, формируются алиментарная и билиопанкреатическая петли тонкого кишечника. По алиментарной петле пища направляется из резецированного желудка, и кратчайшим путем направляется в конечные отделы тонкого кишечника. При этом пища минует 12-перстную кишку, где происходит всасывание высококалорийных пищевых ингредиентов. Начальные отделы тонкого кишечника включены в билиопанкреатическую петлю, в верхнюю часть которой открываются желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

Алиментарная и билопанкреатическая петли соединяются в конечных отделах тонкого кишечника. При этом получается, что малый объем пищи из резицированного кишечника движется своим путем, а пищеварительные соки с ферментами – своим. Не всосавшаяся в тонком кишечнике пища смешивается с пищеварительными соками лишь на ограниченном участке тонкого кишечника длиной от 0,8 до 1,2 м. Некоторые хирурги во время БПШ осуществляли аппендектомию и холецистектомию – для предупреждения желчекаменной болезни и аппендицита удаляли желчный пузырь и червеобразный отросток. Но эта тактика многими была признана нецелесообразной.

Методика операции

Операцию проводят в день госпитализации после того как пройдены все исследования для исключения противопоказаний. В настоящее время бариатрические хирурги прибегают к лапароскопическому доступу. Но даже в этом случае для полноценного обезболивания необходим глубокий наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Вначале в брюшной стенке проделывают 5-7 отверстий для лапароскопа и инструментария. Затем выделяют желудок и по общепринятой методике осуществляют ПРЖ. После этого на требуемых участках рассекают тонкий кишечник и формируют алиментарную и билиопанкреатическую петли и межкишечные анастомозы. Продолжительности операции – 3 ч. и более.

Дальнейшие мероприятия

В течение первых 5-7 дней пациент наблюдается в стационаре. В день операции еда и питье запрещены. Пить можно на следующий день, но небольшими порциями. В первую неделю разрешены только жидкие продукты, но нежирные, несладкие и не молочные – чай, кофе, компоты. Затем, начиная со второй недели, переходят на полужидкую протертую легкоусваиваемую пищу. Питаются дробно – маленькими порциями 4-6 раз в день. Затем набор пищевых продуктов расширяется. Но при этом следует избегать переедания, приема сладких, жирных и молочных блюд, которые провоцируют боли в животе, метеоризм и диарею.

Мальабсорбция уже в ближайшее время проявляется дефицитом витаминов и микроэлементов. Поэтому к приему соответствующих препаратов в рамках заместительной терапии нужно приступить с 6-7 нед. после операции. В первый год после операции пациент консультируется у оперирующего врача не реже 1 раза в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., на третий – 1 раз в год. Женщинам в течение первых 1,5 -2 лет после операции, когда идет усиленная потеря массы тела, не рекомендуют беременеть.

Положительные стороны билиопанкреатического шунтирования

Сочетание рестриктивного и мальабсорбционного механизмов сопровождается выраженным снижением веса. БПШ позволяет убрать до 80-90%, а иногда и 100% лишней массы. При этом эффект стойкий, при соблюдении всех рекомендаций ожирение не развивается вновь. Снижение массы тела благотворно влияет на течение заболеваний, связанных с ожирением. Особенно хорошо себя чувствуют пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа.

Снижение массы тела у этой категорией приводит к нормализации сахара крови, и в ряде случаев позволяет полностью излечиться от сахарного диабета II типа, если он не сопровождается инъекциями инсулина. При БПШ нет необходимости в жесткой диете, а пищевые ограничения носят рекомендательный характер. Нет инородных тел в брюшной полости, и не нужно многократно посещать клинику для регулировок похудения, как в случае желудочного бандажирования.

Отрицательные стороны билиопанкреатического шунтирования

БПШ – травматичная операция, в ходе которой желудок и кишечник изменяются необратимо. Чем обширнее операционная травма, тем выше риск хирургических осложнений – гнойного инфицирования, кровотечений, сужения анастомозов, несостоятельности швов и перитонита. Поэтому к квалификации бариатрического хирурга, проводящего БПШ, предъявляются повышенные требования.

После операции часты кишечные расстройства в виде метеоризма и диареи. Эти расстройства чаще всего возникают после приема углеводной пищи. Поэтому любителям сладкого после БПШ приходится довольно несладко. Наряду с этим развиваются обменные нарушения, для устранения которых пациент вынужден пожизненно принимать витаминно-минеральные комплексы. Это не только неудобно, но и накладно в финансовом отношении.

Из-за всех этих отрицательных аспектов БПШ, несмотря на высокую результативность, так и не стала золотым стандартом бариатрической хирургии. К ней прибегают лишь в случаях ожирения крайней степени или суперожирения.

Использованные источники: xn—-7sbbhp2bgisp.xn--p1ai

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Сериалы про ожирение

  Капсулы от ожирения редуксин

Оперативные методы лечения ожирения. Билиопанкреатическое шунтирование (операция Скопинаро)

Операцию билиопанкреатического шунтирования относят к комбинированным, мальабсорбтивным вмешательствам. Название операции отражает тот факт, что жёлчь и сок поджелудочной железы включаются в пищеварение лишь на уровне терминального отдела подвздошной кишки. Рестриктивный компонент вмешательства включает уменьшение объёма желудка примерно до 150 мл путём его субтотальной резекции. В дополнение к резекции желудка производят реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания компонентов пищи, в первую очередь жиров и крахмалов (рис. 70-10). Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование впервые применил М. Гагнер (США).

Рис. 70-10. Схема операции Скопинаро.

Выключенная из пассажа пищи двенадцатиперстная кишка, а также практически вся тощая и часть подвздошной кишки составляют билиопанкреатическую петлю, по которой осуществляется отведение жёлчи и панкреатического сока в дистальный отдел подвздошной кишки. Участок терминального отдела подвздошной кишки протяжённостью 50-100 см, где химус смешивается с основными пищеварительными соками, составляет так называемую общую петлю. После такой реконструкции расщепление и всасывание белков осуществляется в желудке и алиментарной петле тонкой кишки под воздействием протеолитических ферментов.

Рестриктивный компонент операции обеспечивает первоначальное снижение массы тела на период в течение нескольких месяцев. Расщепление и всасывание жиров и сложных углеводов под воздействием жёлчи и панкреатической амилазы происходит лишь на уровне общей петли. Селективная мальбсорбция жиров и сложных углеводов обеспечивает стабильное и долговременное снижение избыточной массы тела до 75% от дооперационного уровня.

Эффективное снижение массы тела в результате билиопанкреатического шунтирования оказывает положительное влияние на течение подавляющего большинства сопутствующих ожирению заболеваний: ликвидируется гиперхолестеринемия и наступает стойкая ремиссия сахарного диабета 2-го типа.

Сохранение возможности практически неограниченного питания служит неоспоримым преимуществом этого типа операции и позволяет применять её у больных с ожирением при трудно контролируемом пищевом поведении и низким уровнем самодисциплины пациента. В частности, такое вмешательство можно рассматривать как операцию выбора при синдроме Прадера-Вили — генетически обусловленном заболевании, встречающемся примерно у 1 из 10 000 новорождённых. Оно проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется неуправляемой гиперфагией, гипотонией, умственной отсталостью, гипогонадизмом. Быстро прогрессирующее ожирение и связанные с ним заболевания представляет наибольшую угрозу для здоровья пациентов, продолжительность жизни которых составляет 20-30 лет.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).
В 1988 г. Д.С. Гесс и Д.У. Гесс впервые выполнили «новый тип» билиопанкреатического шунтирования — билиопанкреатическое отведение с выключением двенадцатиперстной кишки. В отличие от классической методики Скопинаро резекция желудка производится в продольном направлении с удалением его большой кривизны и сохранением привратника, а подвздошная кишка анастомозируется не с желудком, а с начальным отделом двенадцатиперстной кишки в 3-4 см ниже привратника (рис. 70-11).

Рис. 70-11. Схема операции билиопанкреатического шунтирования по Д.С. Гессу, Д.У. Гессу и П. Марсо.

Нижележащий участок двенадцатиперстной кишки с устьями общего жёлчного и панкреатического протоков, а также тощая кишка, таким образом, выключаются из пассажа пищи, становясь своеобразным кондуитом для отведения жёлчи и панкреатического сока. У пациентов с неудалёнными жёлчным пузырём и червеобразным отростком производят холецистэктомию и аппендэктомию для профилактики камнеобразования в жёлчном пузыре после операции и попадания недостаточно переваренных фрагментов пищи в слепую кишку и просвет червеобразного отростка. Потери избыточной массы тела после такой модификации шунтирования к 2 годам достигают 80%, к 8 годам — 70% (рис. 70-12). Смертность составляет 0,5%, осложнения отмечают в 9% случаев.

Рис. 70-12. Результат билиопанкреатического шунтирования в модификации Гесса-Марсо. Внешний вид больной Т., 27 лет: а — при первом обращении (масса тела — 188 кг, рост — 160 см, индекс массы тела — 73,4 кг/м 2 ); б — непосредственно перед операцией (масса тела — 156 кг, индекс массы тела — 60,9 кг/м 2 ); в — через 2 года после хирургического вмешательства (масса тела — 81 кг, индекс массы тела — 31,6 кг/м 2 ).

Ю.И. Яшков

Использованные источники: medbe.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Рассчитать есть ли ожирение

  Ожирение 3 степени как быть

Шунтирование Желудка – Эффективное Лечение Ожирения

Число людей, страдающих ожирением, увеличивается год от года. Каждый из них в борьбе с лишними килограммами перепробовал сотни диет, специальные чаи, медикаменты и занятия в спортзалах, однако, в большинстве случаев, после окончания курса мероприятий вес постепенно возвращается. Медики, говоря об ожирении, категорично заявляют – если ваш ИМТ (индекс массы тела) выше 45 единиц, у вас хроническое заболевание, от которого обычными средствами не избавиться!

А между тем существует метод оперативного вмешательства, позволяющий сохранить здоровье пациента и значительно уменьшить массу тела. Это новое слово в лечении ожирения получило название шунтирование желудка. О плюсах данного метода, его показаниях и противопоказаниях, расскажем ниже.

Что представляет собой операция

Лапароскопическое желудочное шунтирование применяется для борьбы с ожирением с далекого 1966 года. Однако именно в наши дни эта операция превратилась в высокоэффективный и безопасный метод снижения массы тела.

Цели операции – снижение объема желудка, а также реконструкция тонкой кишки, необходимая для ограничения всасывания компонентов пищи. Суть операции сводится к созданию внутри желудка «резервуара» объемом не более 30 мл. При этом остальную часть желудка не удаляют, а попросту выключают из системы пищеварения. В итоге пища из пищевода попадает сразу в миниатюрный резервуар, а затем, минуя двенадцатиперстную кишку, сразу в кишку прямую. Количество потребляемой пищи, благодаря шунтированию, уменьшается в несколько раз. Причем даже небольшое количество еды вызывает устойчивое чувство насыщения, равнодушие к приему пищи и отсутствие желания продолжать трапезу.

К несомненным плюсам этой операции стоит отнести лапароскопический путь ее выполнения. В отличие от обычной полостной операции для нее достаточно проделать четыре незаметных прокола – один 15 мм, а остальные по 5 мм. Как результат – отсутствие некрасивого шрама на животе и скорейшее восстановление пациента. Что же касается анестезии, то оперативное вмешательство проводится только под общим наркозом с миорелаксацией.

Показания к проведению шунтирования

Врачи-хирурги назначают желудочное шунтирование в следующих случаях:

  • ожирение в случае ИМТ выше 40 единиц без сопутствующих патологий;
  • ожирение в случае ИМТ выше 35 единиц с сопутствующими недугами (сахарный диабет, бесплодие, гипертоническая болезнь, деформирующие артрозы и т.д.);
  • неэффективность предыдущего лечения;
  • случаи, когда ожирение сочетается с патологиями, требующими хирургического вмешательства (ГЭРБ, камни в желчном пузыре);
  • случаи, когда операция оказывает эффективное воздействие на сахарный диабет 2 типа, т.е. после вмешательства пациент перестает нуждаться в сахаросодержащих препаратах.

Противопоказания операции

Следует сказать, что некоторым категориям граждан данное хирургическое вмешательство противопоказано из-за некоторых заболеваний и состояний. К ним стоит отнести:

  • нарушение свертываемости крови;
  • сложные хронические либо острые патологии желудка;
  • любые заболевания внутренних органов в тяжелой форме;
  • периоды месячных и состояние беременности у женщин.

Влияние операции на снижение веса

В результате хирургического вмешательства у пациента существенно уменьшается объем желудка, благодаря чему количество употребляемой в день пищи существенно сокращается. Помимо этого ухудшается всасывание перевариваемой пищи, а значит человек потребляет гораздо меньше калорий, расходуя запасы своей жировой ткани. Ускорению этого процесса способствует регулярная физическая активность.

Как показывает практика, а течение 6 месяцев после того, как было проведено шунтирование желудка, пациент теряет 70–100% лишнего веса. А соблюдение всех врачебных рекомендаций поможет предотвратить дальнейший прирост веса. Здоровья вам!

Использованные источники: www.ja-zdorov.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Сериалы про ожирение

  Капсулы от ожирения редуксин

Шунтирующие операции при ожирении

Ожирение названо ВОЗ неинфекционной эпидемией 21 века. Заболевание распространено в США, Западной Европе, много полных людей и в России.

Многие заболевания появляются у пациентов вслед за лишними килограммами: сахарный диабет 2-го типа, артроз суставов, гипертония. Поэтому эффективное лечение ожирения продлевает жизнь пациентов и значительно повышает ее качество.

Но не всегда терапевтическое лечение, то есть диета и физическая нагрузка оказываются достаточными для эффективного снижения веса, особенно для ожирения 3-ей степени и морбидного ожирения.

В этом случае показаны шунтирующие операции.

Пищеварительная система

Известно, что пищеварение начинается в желудке. Это первый отдел, куда попадает пища, здесь начинается ее обработка желудочным соком, отсюда поступают сигналы о насыщении при наполнении органа.

Из желудка пищевой комок продвигается в двенадцатиперстную кишку, где обрабатывается ферментами. Именно желудочный сок и ферменты обеспечивают переваривание пищи. Если возникает ферментативная недостаточность, белки, жиры и углеводы не смогут всосаться в тонкой кишке.

Всасывание питательных веществ происходит в тонкой кишке, а воды – в толстой.

Шунтирование желудка

Эта операция была разработана еще в шестидесятых годах и используется до сих пор.

Во время операции хирург уменьшает объем желудка, но не удаляет его. Теперь пища из пищевода попадает в «малый резервуар», то есть в верхнюю, отделенную часть желудка.

Объем этого отдела совсем небольшой: 200-300 мл. В результате у больного гораздо быстрее наступает чувство насыщения, отвращение к пище.

«Малый резервуар» соединяется с тонкой кишкой, минуя двенадцатиперстную. Это позволяет ухудшить всасывание питательных веществ, так как эффективного переваривания не происходит.

В настоящее время операция чаще всего выполняется лапароскопически.

Масса тела у больного, перенесшего такую операцию, начинает снижаться достаточно быстро. Самая впечатляющая потеря веса происходит в первые полгода, но процесс продолжается до двух лет. Особенно важно то, что пациенты, как правило, удерживают свой вес на всю оставшуюся жизнь. В результате наступает улучшение состояния и в сопутствующих заболеваниях: до 70% больных СД второго типа отказываются от препаратов.

Операция Скопинаро (билиопанкреатическое шунтирование)

Это несколько более сложная операция, но она является самой эффективной на сегодняшний день.

  • Резецируется нижняя часть желудка.
  • Получившийся «малый желудок» соединяется с тонкой кишкой. Длина этого участка около 2 метров и на всем протяжении ее пища не обрабатывается ферментами.
  • Проток поджелудочной железы и общего желчного протока (холедоха) впадает в другую кишечную петлю.
  • Соединяются петли только за 50 – 70 см до впадения тонкой кишки в толстую. То есть переваривание и всасывание происходит только на этой небольшой площади кишечника.
  • Обычно во время операции удаляется желчный пузырь и аппендикс.

Сейчас разработан и широко применяется лапароскопический метод.

Потеря массы тела после оперативного вмешательства происходит эффективно, но больной должен постоянно принимать витамины, фолиевую кислоту и препараты кальция.

© 2018 Малоинвазивная современная хирургия
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД»
400131, г. Волгоград, ул. Коммунистическая, д.7

Использованные источники: xn--34-glctb0caxp0i.xn--p1ai